Los servicios de afirmación de género han evolucionado bastante en los últimos 50 años, pero aún nos queda un largo camino por recorrer. Crédito de la imagen: morefit.eu Creative
Desde «genderqueer» hasta «cuidados que afirman el género», la terminología más reciente en la comunidad LGBTQ + hace mucho más que ponerle una nueva etiqueta a una vieja idea. Las palabras que estamos usando ahora para identificar a los pacientes y sus necesidades de atención médica muestran que los objetivos de los proveedores de atención se están alineando cada vez más con las necesidades de las personas transgénero y no conformes con el género.
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¿La mejor parte? La atención que reafirma el género no solo está ayudando a una pequeña fracción de la población; está mejorando la atención médica para todos.
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¿Qué es la atención que afirma el género?
La atención que afirma el género describe una variedad de servicios de salud que alivian el sufrimiento asociado con la disforia de género, definido en la última edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) como clínicamente significativo angustia o discapacidad relacionada con un fuerte deseo de ser de otro género.
Pero la atención que reafirma el género es más que hormonas y cirugía. «En esencia, se trata de ver a la persona en su totalidad, afirmarla exactamente como es», dice a morefit J. Aleah Nesteby, enfermero practicante, ex director de servicios LGBTQ del Cooley-Dickinson Hospital y médico y educador de Transhealth Northampton. UE.
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La atención que afirma el género no es solo una nueva forma de decir «cambio de sexo». Y eso es importante, porque la forma en que se nombran y describen las identidades y experiencias de las personas trans y que no se ajustan al género refleja nuestros valores culturales más amplios de diversidad, equidad de acceso y consentimiento.
Si bien antes se aceptaba lenguaje como «reasignación de sexo» o «cirugía de confirmación de género», hoy se reconoce que las asignaciones de sexo al nacer son, en el mejor de los casos, una suposición no científica, y que solo el individuo puede confirmar su propio género. No sabemos todo lo que hay que saber sobre el género, pero sabemos que es evidente en la primera infancia, y ninguna terapia o acondicionamiento puede cambiar el sentido innato de una persona de su género, según un artículo histórico en la edición de marzo de 2006 de la Revista de Historia de la OAH .
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La atención que reafirma el género permite que un paciente cambie sus características sexuales, alineando sus mentes y cuerpos, mientras continúa recibiendo una atención competente de por vida de parte de proveedores que reconocen que los desafíos a las personas trans y no conformes al género o no binarios (TGNC ) cara no son solo médicas, sino sociales. Este tipo de atención va mucho más allá del tratamiento de la disforia para reconocer las diferencias físicas de los cuerpos posoperatorios y el estrés de vivir con transfobia.
Más de 50 años después de que abriera sus puertas la primera clínica de género (es decir, un centro que brinda servicios relacionados con la transición), la atención de afirmación de género ya no es experimental. La edición de junio de 2017 de The Journal of Sex and Marital Therapy lo describe como el mejor y más eficaz tratamiento para la disforia de género.
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Los autores detrás de un artículo de marzo-abril de 2021 en The International Brazilian Journal of Urology están de acuerdo y agregan que la atención que afirma el género disfruta de una tasa muy alta de satisfacción del paciente. Según los estándares de atención (SoC) más recientes de la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH), publicados en 2012, las tasas de satisfacción oscilan entre el 87 y el 97 por ciento y los arrepentimientos son raros, superando solo el 1,5 por ciento.
¿Quién necesita cuidados que afirmen el género?
Como mencionamos, la atención que afirma el género beneficia directamente a las personas con disforia de género. Aproximadamente 44 millones de personas en todo el mundo tienen un diagnóstico de disforia de género, según el artículo de The International Brazilian Journal of Urology mencionado anteriormente. Pero estimaciones como estas probablemente no reporten las cifras reales, según WPATH.
En ediciones anteriores del DSM , el deseo de ser de otro género se describía como una enfermedad que los médicos debían curar; pero hoy, aceptamos una diversidad de identidades de género como algo saludable y normal. Aún así, la disforia de género puede causar angustia o deterioro, y una persona con la afección puede querer cambiar las características sexuales primarias y / o secundarias de su cuerpo a través de hormonas, cirugía y otros procedimientos.
En los EE. UU., Hay alrededor de 1 millón de personas TGNC, un número que se espera que continúe aumentando, según la edición de enero de 2017 de la American Journal of Public Health. Pero no todos los que son TGNC quiere o necesita servicios de afirmación de género.
Eso es porque un diagnóstico de disforia de género está completamente separado de la identidad de género u orientación sexual de una persona. Las personas transgénero, por ejemplo, tienen una identidad o expresión de género diferente del sexo que se les asignó al nacer. Pero eso no significa automáticamente que quieran cambiar sus características sexuales, o que esta diferencia les cause el estrés o el deterioro marcado por la disforia de género.
De manera similar, las personas que no se sienten estrictamente como un hombre o una mujer todo el tiempo pueden identificarse como no binarias, no conformes con el género, genderqueer o con otra etiqueta para describir su género. Las personas no binarias (también llamadas «enby» o «enbies») son un grupo demográfico de rápido crecimiento, que representan aproximadamente el 35 por ciento de la comunidad trans, según la edición de junio de 2019 de Translational Andrology and Urology . Al igual que los hombres y las mujeres, los enbies pueden ser heterosexuales, homosexuales, bisexuales, asexuales o identificarse con otra orientación sexual. Y al igual que otras personas trans, los enbies pueden buscar atención que afirme el género, o puede que no.
Sin embargo, para las personas que desean servicios de afirmación de género, este enfoque para tratar la disforia de género ha tenido un éxito abrumador y ha sido el estándar de atención durante más de 30 años.
La atención que reafirma el género es una atención centrada en el paciente
Las primeras clínicas de género de EE. UU. Solo aceptaron pacientes que completarían una transición social, legal y médica que resultó en un binario perfecto: un hombre o una mujer heterosexual que «pasaba» como tal en la sociedad y que no conservaba ninguna capacidad reproductiva asociada con el sexo asignado. a ellos al nacer.
La retención de la capacidad reproductiva es una cuestión de derechos humanos. En el pasado, ciertas áreas del país y algunas clínicas y consultorios privados tenían políticas que requerían que las personas transgénero fueran esterilizadas antes de que se les emitiera documentación corregida de su sexo o acceso a atención de afirmación de género. Estas políticas ahora se reconocen como una grave violación de los derechos humanos.
Pero en algunos estados todavía existen obstáculos para obtener documentos legales corregidos, y hay proveedores médicos que todavía insisten en la esterilización antes de realizar una cirugía genital reconstructiva. Sin embargo, los pacientes están retrocediendo y encontrando cirujanos que trabajarán con ellos para lograr resultados que traten los síntomas sin sacrificar la fertilidad.
James, quien buscó por primera vez atención de afirmación de género en 2001, quería mantener abiertas sus opciones. (Varias de las personas entrevistadas por morefit.eu para esta historia pidieron ser identificadas por sus nombres solo por razones de privacidad). Ahora casado, él y su esposa están usando la fertilización in vitro recíproca (FIV) para hacer crecer su familia. En este proceso, se recolecta un óvulo de James y se fertiliza con esperma de un donante; el cigoto resultante se implanta en el útero de su esposa. James ya ha pasado por una ronda exitosa de recuperación de óvulos. Si todo va bien, su esposa experimentará un embarazo normal y saludable, y ambos padres tendrán una conexión biológica con su hijo.
La tecnología de FIV ha estado disponible durante más de 40 años; la innovación consiste en dar una alta prioridad a los resultados deseados por James del tratamiento de afirmación de género. Bajo el modelo de atención en el que solían estar capacitados la mayoría de los médicos, los expertos médicos evaluarían a James, lo diagnosticarían y decidirían cómo tratarlo, todo sin preguntarle qué quiere.
En el modelo de consentimiento informado, por otro lado, que es la columna vertebral de la atención que afirma el género, la comunicación entre el paciente y el médico tiene como objetivo permitir que el paciente tome decisiones informadas sobre su atención. Este enfoque no es solo para pacientes TGNC: el consentimiento informado aumenta la satisfacción del paciente en todos los ámbitos. «Con el tiempo, la mayor parte del mundo de la prescripción se ha puesto al día con el modelo de consentimiento informado y ahora se considera el estándar de atención», dice Nesteby.
«Hace quince años, cuando entré en la práctica, el listón era muy bajo para los proveedores en términos de quién era considerado bueno y trans competente», dice Nesteby. «Ahora, las expectativas han cambiado. Los pacientes, especialmente los más jóvenes, esperan que los proveedores les hablen sobre sus opciones, incluido lo que está fuera de los estándares típicos de atención».
La experiencia de Joshua Tenpenny con el cuidado que afirma el género ilustra este punto. Tenpenny es un masajista que vive como un hombre y se identifica como no binario. Cuando buscó una cirugía genital hace años, quería un resultado no binario, ni masculino ni femenino, por lo que buscó un cirujano que estuviera abierto a un enfoque experimental, le dice a morefit.eu.
El procedimiento inicial no fue del todo exitoso y el cirujano se mostró reacio a realizar una revisión, pero Tenpenny dice que puede volver a intentarlo en el futuro con otro proveedor para lograr los resultados que imaginó. Todos los procedimientos conllevan riesgos de complicaciones y fracaso y, a pesar del resultado, Tenpenny descubrió que no estar confinado a un pequeño menú de opciones para la cirugía del trasero ha sido una experiencia enriquecedora.
La historia de la atención que afirma el género en los EE. UU.
El concepto de atención que afirma el género llegó por primera vez a la mayoría de los estadounidenses en 1952, cuando la transición de Christine Jorgensen de hombre a mujer fue noticia. La primera clínica de género en los EE. UU. Abrió en 1966 en Johns Hopkins. Respaldada por los profesionales más influyentes en el cuidado de personas transgénero, la Asociación Internacional de Disforia de Género Harry Benjamin, hoy Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH), se convirtió en la abanderada a principios de la década de 1980.
Pero durante los años 80 y principios de los 90, buscar atención que reafirmara el género siguió siendo una experiencia de aislamiento, con barreras crueles como la «prueba de la vida real», en la que las personas con disforia de género solo podían acceder a hormonas y cirugía después de las seis. meses, un año o más viviendo con éxito en el género objetivo. Para las personas trans que no aprobaron, los peligros de la prueba de la vida real iban desde el acoso, el desempleo y la falta de vivienda hasta la violencia y la muerte.
Hoy, las personas trans están reescribiendo los estándares para su propio cuidado. Los Estándares de atención de WPATH, que han sido ampliamente adoptados en todo el mundo, se encuentran en su séptima edición. Los autores de la versión más reciente y la junta actual de WPATH incluyen profesionales trans: personas que tienen una identidad TGNC, así como competencia cultural y experiencia en la atención médica de personas TGNC. Aún más significativamente, las partes interesadas en la atención que reafirma el género (las personas TNCG, sus familias y sus cuidadores) están mejorando la atención médica, lo que facilita el acceso y el uso del consentimiento informado para personalizar el tratamiento de acuerdo con las necesidades individuales de un paciente.
Estos cambios están permitiendo que personas como Ian, que se identifica como no binario, reciban la atención que desean. «Cuando supe por primera vez que los Estándares de atención se habían actualizado para incluir a personas no binarias en 2013, hice una cita en Fenway Health en Boston con la esperanza de comenzar la TRH [terapia de reemplazo hormonal]», recuerda Ian. «Sabía que era genderqueer y quería seguir en T desde 2001, pero no había estado dispuesta a mentir sobre mi identidad pretendiendo ser trans binaria para obtenerla».
Aún así, las versiones anteriores del SoC continúan influyendo en la ley, las prácticas de seguro médico y las pautas desarrolladas por los proveedores de atención médica. Los cirujanos le dijeron recientemente a Levi Diamond, un hombre trans de 43 años, que no le realizarían una cirugía superior (para alterar la apariencia de su pecho) hasta que hubiera vivido un año en el papel masculino. Los criterios actuales de SoC para la mastectomía y la creación de un tórax masculino en pacientes transmasculinos no mencionan una prueba de la vida real, pero algunos proveedores elaboraron sus propias pautas hace años, basándose en versiones anteriores de estos estándares, y no han actualizado sus políticas para reflejar los avances en la atención.
De manera similar, Katy buscó atención de afirmación de género después de enterarse de que nació con el síndrome de Klinefelter, una diferencia cromosómica del desarrollo sexual. Genéticamente XXY, a las personas con síndrome de Klinefelter se les asigna un sexo masculino al nacer. Los signos de tener un cariotipo XXY, en comparación con el XY más común para los niños, pueden ser sutiles y difíciles de discernir, y las personas con síndrome de Klinefelter con frecuencia desconocen su diferencia genética con los hombres y niños XY.
Después de que una prueba de cariotipo confirmó el diagnóstico de su médico, Katy fue remitida a un endocrinólogo. Las hormonas masculinas a menudo se recetan para tratar los síntomas del síndrome de Klinefelter, pero Katy pidió una receta de estrógeno. Haciendo caso omiso de su solicitud y centrándose en su diagnóstico de intersexualidad, el endocrinólogo de Katy le recetó testosterona. Al hacerlo, ejemplificó el sesgo que muchas personas trans encuentran al buscar atención y los límites del modelo de atención de «patología».
Después de nueve meses con testosterona, Katy estaba más segura que nunca de que las hormonas masculinas no eran para ella. Años más tarde, encontró un proveedor de atención médica más paciente y comenzó a feminizar la terapia hormonal, una decisión que sabía que era correcta pocos días después de comenzar el tratamiento. Katy, que ahora tiene 50 años, ha tenido cuatro cirugías de afirmación de género.
Innovaciones en la atención que afirma el género
Tanto el reconocimiento por parte de la profesión médica de que la atención de afirmación de género es médicamente necesaria como las leyes que previenen la discriminación contra las personas TNCG han llevado a un aumento en los servicios de afirmación de género, según un artículo de febrero de 2018 en The Washington Post . La cobertura del seguro médico ha creado un mayor acceso a la atención, lo que también ha impulsado la demanda. El creciente mercado ha llevado a más profesionales a especializarse en servicios de afirmación de género, y más procedimientos han llevado a mejoras, haciendo que los tratamientos sean más seguros. Los resultados quirúrgicos también son más estéticos y más funcionales.
El orden típico en el que se aplica la atención que afirma el género (servicios de salud mental antes de la TRH, luego la cirugía de tórax y, finalmente, la cirugía inferior) no ha cambiado, pero los protocolos han evolucionado y la secuencia es más flexible en los modelos de atención que afirman al paciente que utilizar el consentimiento informado y la reducción de daños.
Por lo general, una persona con disforia de género comienza la atención de afirmación de género con un profesional de salud mental que la diagnostica y la ayuda a decidir las prioridades y abordar las inquietudes relacionadas con la siguiente fase del tratamiento. Los pacientes pueden ser remitidos a terapia hormonal en coordinación con el tratamiento de salud mental, o pueden ser evaluados y recetados por un médico.
Es un error común pensar que la atención que reafirma el género debe ser manejada por un especialista. «Mucha gente piensa que es necesario ver a un endocrinólogo para estar en hormonas», dice Nesteby. «No es necesario para todas las personas. Muchos casos pueden tratarse en la atención primaria». Ella compara la TRH con el cuidado de la diabetes, que generalmente es manejado por proveedores de atención primaria.
Alrededor del 80 por ciento de las personas TNCG buscarán TRH, según Jerrica Kirkley, MD, cofundadora y directora médica de Plume, que brinda atención de afirmación de género mediante telemedicina en 33 estados de EE. UU. La TRH en pacientes con TGNC generalmente implica la administración de estrógenos, testosterona y / o bloqueadores hormonales para alcanzar los niveles sanguíneos típicos entre las personas cisgénero.
Avances quirúrgicos
A fines de la década de 1960, se advirtió a los pacientes transgénero que los resultados quirúrgicos de lo que colectivamente se llama «cirugía inferior» o «cirugía del trasero» no se parecerían a los genitales de mujeres y hombres cisgénero. Para las mujeres trans, una vagina que pudiera ser penetrada por un pene se consideraba el único objetivo funcional de la cirugía. Por el contrario, en la edición de noviembre de 2013 de Sexual and Relationship Therapy , los investigadores señalan que la satisfacción del paciente es ahora una herramienta bien aceptada para medir si un servicio de atención médica ha tenido éxito.
A fines de la década de 1980, los cirujanos ofrecieron vulvoplastia (creación de los labios y el clítoris) y pudieron preservar la sensación en las nuevas estructuras. En los últimos años, los resultados quirúrgicos de la vaginoplastia transfeminina se parecen mucho al ideal cultural, y el 80 por ciento de las mujeres trans encuestadas fueron orgásmicas después de una cirugía inferior, informó The Journal of Sexual Medicine en febrero de 2017. En Cirugía plástica y reconstructiva en junio de 2018, se informó que el 94 por ciento de los pacientes de un cirujano, tratados durante un período de 15 años, estaban satisfechos con los resultados en general y repetirían el procedimiento.
La cirugía del trasero para hombres trans también ha recorrido un largo camino. Hay dos categorías generales: metoidioplastia y faloplastia. El primero aprovecha los cambios físicos provocados por la terapia con testosterona, que incluyen el crecimiento del clítoris (el órgano análogo al pene). Este clítoris más grande se convierte en un pene que conserva la función y la sensibilidad sexuales, pero puede ser demasiado corto para la penetración. Este último crea un pene usando un injerto tomado del antebrazo, muslo o abdomen, que se ve y funciona como el de un hombre cisgénero, pero no siempre retiene la sensibilidad.
En un artículo de la edición de mayo de 2021 de The Journal of Sexual Medicine sobre la satisfacción del paciente con la cirugía transmasculina inferior, dos tercios estaban satisfechos con la apariencia de sus genitales después de la cirugía, pero solo un tercio estaban satisfechos con la función sexual. Sin embargo, el 82 por ciento estaba contento con los efectos de la operación en su masculinidad.
La cirugía de tórax o «cirugía superior», solicitada por hasta una cuarta parte de las personas con disforia de género, ha sido aproximadamente dos veces más común que la cirugía inferior entre los pacientes que buscan atención de afirmación de género, según Andrología y Urología traslacional Artículo. Hoy en día, existen métodos disponibles para retener una mayor sensación y dar como resultado menos cicatrices en los pechos de todos los tamaños.
Además de las cirugías «superior» e «inferior», otros procedimientos para masculinizar o feminizar la apariencia para reducir la disforia de género incluyen la cirugía de feminización facial (FFS), que es una categoría de procedimientos estéticos que incluyen corrección de la línea del cabello, rinoplastia y reducción de la mandíbula. La depilación, los tatuajes en los pezones, el entrenamiento vocal, la cirugía de masculinización facial, la liposucción y otros procedimientos cosméticos también pueden ayudar a tratar la disforia de género.
La depilación se ha convertido en una brecha crítica en el acceso a la atención para las personas que utilizan un seguro médico para pagar una cirugía menor. Es un tratamiento preoperatorio médicamente necesario, administrado por un profesional autorizado. Sin embargo, en un catch-22, la depilación se ha ofrecido tradicionalmente en clínicas que no aceptan seguro médico, porque sus servicios no han sido cubiertos en el pasado. «Nadie tenía credenciales para estar cubierto por un seguro», explica Nesteby. «Ahora tiene este servicio necesario, pero la gente todavía tiene que pagar de su bolsillo. Ese ha sido un problema de acceso que solo nos dimos cuenta después de que el seguro comenzó a cubrir la cirugía».
Cómo acceder a la atención que afirma el género
Las personas que respondieron a las solicitudes de entrevista para este artículo informaron haber comenzado su búsqueda de atención de afirmación de género con un médico de atención primaria o mediante una clínica para minorías sexuales desatendidas. Callen Lorde en la ciudad de Nueva York, Lyon Martin en San Francisco y Tapestry en Greenfield, Massachusetts, aparecieron en entrevistas. «Tuve una excelente experiencia con Equality Health Center en Concord, New Hampshire», dice Ian. «EHC ofrece el consentimiento informado como un protocolo de acceso para la TRH. Esto encaja bien con mis objetivos y preferencias personales».
Un obstáculo importante para acceder a la atención que afirma el género es que, a menudo, encontrar un proveedor educado y trans competente no es suficiente, porque las personas TNCG necesitan tratamiento de por vida.
Por ejemplo, si un paciente se somete a una cirugía en un centro a cientos de kilómetros de distancia, luego experimenta una complicación después de regresar a casa, los proveedores de servicios médicos de emergencia locales deben comprender el tratamiento que ha recibido el paciente y cómo su cuerpo se diferencia de sus expectativas para poder brindarle una atención adecuada. para él.
Del mismo modo, las mujeres trans que se han sometido a una vaginoplastia necesitan servicios urológicos y ginecológicos diferentes a la atención adecuada para un hombre o una mujer cisgénero. Sin embargo, tanto los pacientes como los médicos han informado una falta de competencia del proveedor, según un artículo de agosto de 2021 en el Journal of Gynecologic Surgery.
El uso de una clínica cuya misión es servir a la comunidad transgénero tampoco garantiza una atención competente. De hecho, un sujeto de la entrevista tratado por un proveedor de una gran ciudad que se enfocaba en la comunidad TGNC sintió de manera rutinaria que manejaban mal un efecto secundario común de la TRH, lo que le causaba angustia cuando regresaban sus síntomas disfóricos. Más bien, la atención que reafirma el género puede provenir de pueblos pequeños, médicos de familia y proveedores que no se especializan en la atención de TGNC.
Pero se necesita algo más que buenas intenciones para brindar la atención adecuada: requiere una formación continua en competencias médicas y culturales. Muchos pacientes confían en el boca a boca, los foros de mensajes de la comunidad transgénero y los directorios en línea para encontrar proveedores competentes. Un directorio de proveedores de atención que tienen en cuenta a las personas transgénero está disponible a través del WPATH Global Education Institute, que ofrece un programa de capacitación de 50 horas a sus miembros. (Los pacientes pueden buscar miembros de WPATH que sean profesionales de la atención aquí).
«Los servicios de afirmación de género han evolucionado bastante en los últimos 50 años, pero todavía hay una gran falta de acceso», dice el Dr. Kirkley. «La atención primaria está mejorando, pero no existe un plan de estudios estandarizado de atención que afirme el género en las escuelas de medicina, las escuelas de enfermería y los programas de salud pública. Todavía tenemos un largo camino por recorrer».
Más recientemente, en la era del COVID-19, la telemedicina está ayudando a cerrar otra brecha en el acceso: la geografía.
«La atención virtual ha cambiado drásticamente la dinámica de toda la atención médica», dice el Dr. Kirkley. El seguro comenzó a cubrir de manera rutinaria la telemedicina durante la pandemia del nuevo coronavirus, haciendo que los proveedores con conciencia trans estén disponibles para los pacientes que de otra manera no habrían podido acceder a sus servicios. «Antes de COVID había muchas dudas [de que la telemedicina es eficaz], pero [el cierre] realmente ha validado el modelo. Como innovación en la prestación de atención médica, ha permitido que Plume y otros proveedores brinden atención que reafirma el género».
Aún así, los cambios que han venido con la atención que afirma el género benefician más que la comunidad TGNC. Las personas en todos los ámbitos de la vida pueden apreciar el mayor acceso que brinda la telemedicina y la revolución en la atención centrada en el paciente.
«Creo que uno de los beneficios que las personas cisgénero y heterosexuales no ven sobre la atención que afirma el género o la visibilidad trans es que ayuda a todos», dice Nesteby. «No son sólo las personas trans las que sufren de cajas rígidas en las que colocamos a las personas. Cuando no obligamos a las personas a utilizar binarios, todos ganan».
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